A cobertura do DIU ou sistema intrauterino hormonal para endometriose passou a ser obrigatória, mas está condicionada a critérios que a operadora afere pelo texto do seu relatório. Este material reúne o que precisa estar escrito para que a autorização não esbarre em questões formais.

O que mudou

Desde 1º de outubro de 2026, o implante de dispositivo ou sistema intrauterino hormonal para o tratamento da endometriose passou a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde. A medida foi aprovada pela ANS em 18 de setembro e veio acompanhada da criação da Diretriz de Utilização nº 175, inserida no Anexo II da Resolução Normativa nº 465/2021.

A cobertura abrange três coisas, e convém pedi-las expressamente na solicitação:

• o dispositivo;
• a sua inserção;
• os demais procedimentos necessários à colocação.

Quando o paciente preenche os critérios da respectiva Diretriz de Utilização, a operadora não pode negar o procedimento com fundamento na versão anterior do Rol. Essa é uma recusa que ainda aparece e que não se sustenta.

O que a diretriz exige

A DUT 175 condiciona a cobertura a dois requisitos simultâneos. A paciente precisa ter endometriose e precisa apresentar contraindicação ou não adesão aos contraceptivos orais combinados. Por isso o diagnóstico isolado pode não ser suficiente para a autorização.

Na prática, quem analisa a solicitação na operadora não examina a paciente. Lê o relatório procurando os critérios da diretriz. Quando o texto não os traz de forma expressa, o pedido retorna como falta de enquadramento, ainda que a indicação esteja clinicamente correta. É nesse ponto, e não no mérito da conduta, que a maior parte das negativas se forma.

Como prescrever

A prescrição e o relatório que a acompanha devem identificar com precisão:

• nome do medicamento, exame, dispositivo ou procedimento;
• diagnóstico e respectivo CID, quando pertinente e autorizado pelo paciente;
• finalidade clínica da indicação;
• quadro atual e gravidade;
• tratamentos anteriormente utilizados;
• resposta terapêutica, falha, intolerância, contraindicação ou não adesão;
• critérios da Diretriz de Utilização preenchidos pelo paciente;
• riscos clínicos da demora ou da ausência do tratamento;
• urgência e prazo recomendado, quando existentes;
• data, assinatura, CRM e RQE, quando aplicável.

Um ponto costuma passar despercebido e vale ser destacado. O relatório não deve apenas reproduzir o texto da diretriz. É preciso demonstrar, com base no prontuário, como aquele paciente concreto preenche os critérios regulatórios. Texto copiado da norma sem lastro no registro clínico é o que a auditoria identifica com mais facilidade.

Atenção especial na prescrição do DIU hormonal

No caso específico do DIU ou sistema intrauterino hormonal, o relatório deve esclarecer:

1. o diagnóstico de endometriose e os elementos clínicos ou exames que o sustentam;
2. os sintomas e a repercussão funcional da doença;
3. qual contraceptivo oral combinado foi utilizado ou considerado;
4. se houve contraindicação, intolerância ou não adesão;
5. por que o DIU ou sistema intrauterino hormonal é indicado para aquela paciente;
6. a necessidade de cobertura do dispositivo e dos procedimentos de colocação.

O terceiro e o quarto itens são os que mais faltam nos relatórios que chegam até mim depois da negativa. Sem eles, não há como a operadora verificar o requisito que a diretriz impôs, e a recusa se torna previsível.

Modelo de prescrição

Uma formulação possível, a ser preenchida com os dados do caso concreto:

Paciente diagnosticada com endometriose, apresentando [sintomas e repercussões].
Há [contraindicação / não adesão] ao uso de contraceptivos orais combinados,
caracterizada por [fundamentação clínica]. Indico a implantação de DIU/SIU
hormonal, incluindo o fornecimento do dispositivo e os procedimentos necessários
à sua colocação, conforme a DUT 175 do Rol da ANS.

Os colchetes marcam justamente o que não pode ser padronizado. Em sintomas e repercussões, descreva o que é verificável, como a intensidade da dor em escala, os dias de incapacidade por ciclo, a frequência das trocas de absorvente ou a dispareunia. Em fundamentação clínica, nomeie a condição que contraindica o estrogênio, ou descreva o que foi utilizado, por quanto tempo e o que levou à interrupção.

Se houver negativa

Oriente a paciente a solicitar a resposta formal da operadora, com a justificativa da recusa e a indicação da norma ou cláusula contratual utilizada. É esse documento que permite responder ao ponto exato que foi alegado, em vez de reenviar o mesmo relatório e aguardar outro indeferimento.

Oriente também a conservar a prescrição, o relatório médico, os exames e os protocolos de atendimento. Esse conjunto é o que sustenta tanto a reclamação administrativa junto à ANS quanto, se necessário, a discussão judicial.

Ao médico cabe documentar e sustentar tecnicamente a indicação. A partir da negativa mantida, o caminho é orientar a paciente a buscar assistência jurídica, entregando a ela cópia do que já foi produzido.

Sobre

Este material foi preparado para médicos que prescrevem e que precisam que a prescrição chegue inteira até a paciente. Ele não substitui a análise do caso concreto, que depende do prontuário, do contrato e da operadora envolvida.

Ada Benevides | Advocacia Médica OAB/PE 29.218 Instagram: @adabenevides.adv WhatsApp: (87) 98107-1603

Referência normativa: Diretriz de Utilização nº 175, Anexo II da Resolução Normativa ANS nº 465/2021, com vigência desde 1º de outubro de 2026.